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陈旧性异位妊娠63例临床分析

时间:2017-08-22 10:35来源:未知 作者:骨科 点击:
  •   北亚骨科医院 李丽娜 马立红

      陈旧性异位妊娠临床并不少见,但由于病史及症状不典型,早期缺乏外科急症表现;反复内出血形成的盆腔包块极易与妇科及外科疾病相混淆而致误诊,处理不当,后果严重.我院自1982年10月~1991年10月,共收治异位妊娠168例,其中陈旧性异位妊娠63例(占35. 1%),后者均经手术及病理检查证实。本文就其临床特点及诊治体会进行分析。

      临床资料

      一、一般情况:年龄:25—35岁21例,36-45岁42例,平均37岁;孕次:1-3次18例,>3次45例;避孕措施:置宫内节育器38例,输卵管结扎术8例,无措施17例;15例病前有输卵管炎病史;输卵管结扎吻合术后2例。

      二、临床表现:本组病例均有间断性下腹疼痛及不规则阴道出血。其中有明确停经史38例,消化道症状(恶心、呕吐或/和腹泻)12例,11例不规则低热,5例有昏厥史.妇科检查:子宫稍大45例,正常大小12例,触不清6例;后穹窿穿刺54例阳性,2例腹穿抽出不凝血液。实验室检查:血红蛋白>80g/L 12例,71-80g/L 31例,61-70g/L 5例,51-60g/L 15例;12例大便常规及细菌培养各2次均为阴性。

      三、病程及腹腔出血量:从症状、体征出现到确诊日期5-16天7例,16-25天36例,26-35天12例,>35天8例,平均23天.术中所见出血量<500m1 5例,600-1000m1 28例,1100-1500m1 21例,> 1500m1 9例.

      四、误诊情况:本组在外院及本院术前误诊30例,误诊率为47. 6纬。其中误诊为胃肠炎12例,盆腔炎7例,功血3例,早孕3例,卵巢囊肿2例,阑尾炎2例,子宫内膜异位症1例。

      讨论

      陈旧性异位妊娠也称慢性异位妊娠,国外统计其发病率约占异位妊娠的60%【1】,国内尚未见详细报道。由于起病缓慢且有复发性,临床急症表现多不明显,容易误诊误治。临床应引起高度重视。

      一、发病机理

      一般认为,异位妊娠的三大易感因素为:①输卵管炎病史;②使用宫内节育器;③因阻塞性输卵管病行输卵管整复外科手术史【2】。本组病例中46例(73%),有节育措施,15例有输卵管炎病史,与文献报道一致。在输卵管妊娠的病例中,除有一次大的破裂出血外,也可因反复侵蚀并破坏血管而形成多次而少量的腹腔内出血,此称为慢性异位妊娠。其疼痛范围和程度与出血量呈正相关。有人观察发现【3】,临床所遇因反复发作的下腹痛就诊者,每次发作表示腹腔内有新的出血。由于腹腔刺激与神经反射,患者出现腹痛并伴有恶心呕吐【4】。反复的腹腔内少量出血不断刺激胃肠道,使其蠕动增强而出现酷似急性胃肠炎症状;其盆腔血肿引起的广泛下腹压痛及低热有时与盆腔炎表现难以鉴别。

      二、临床特点

      本病由于起病隐缓,致使多数病人对发病时情况不能准确回忆。一般异位妊娠所常见的停经史也往往被遗忘,或被不规则阴道出血所掩盖,本组中无明确停经史者占49.7%。症状的不典型及病情反复发作导致患者无目的地就医.本组中1例,曾因恶心、呕吐、不规则阴道出血及贫血,相继周转3家医院,被误诊为胃炎及贫血长达50余夭,后经本院B超及后弯窿穿刺检查确诊.另有1例因阴道不规则出血伴恶心、呕吐,地方医院诊断为早孕行人工流产术(术后未检查是否吸出胚胎样物),数日后症状仍未减轻,阴道反复出血并发作性腹痛,食欲减退,严重贫血,至人院时病人已出现意识障碍,处于休克状态。即日在抗休克的同时行剖腹探查术,清除腹腔内积血及凝血块3000十ml,术中见出血来源于破裂的右输卵管壶腹部。尽管术中及术后给予大量输血,终因重度休克,循环系统功能衰竭死亡。临床发现,慢

      性异位妊娠患者虽有反复的内出血,但由于一次性出血量少,病程长,使病人机体有一定的适应性及代偿机能而呈现慢性病容和病程,这是造成临床误诊的重要原因。本组有避孕措施者46例,占73%,也

      是临床医生不考虑异位妊娠而致误诊的因素。

      三、检查诊断

      本病在详细了解病史的情况下,应注重各种检查的综合判定,着重明确以下二点.

      (一)有否异位妊娠.β-hCG是近年被公认的颇有价值的检查手段.有资料表明【5】,当妇女受孕11天后,β-hCG的升高超过66%/2日,可诊断为宫内孕,若低于66 %/2日,则有异位妊娠或流产的危险,Kadar采用测定β-hCG与超声波相结合的方法诊断异位妊娠,他认为如β-hCG<65001U/L,超声波图像未见宫内妊娠囊多为异位妊娠【6】。王淑贞经腹腔镜观察认为:在异位妊娠未破裂或流产前,可见一侧输卵管为肿大或呈血肿样,并可与原因不明的急腹症鉴别【5】。后穹窿穿刺是诊断异位妊娠简单而可靠的方法【3】,不论输卵管妊娠破裂与否,绝大部分患者后穹窿穿刺总是呈阳性结果的.因为未破裂的输卵管妊娠可以发生输卵管伞端出血,所以腹腔有出血【5】。本组中54例行后穹窿穿刺,其阳性率为85. 7 %.我们认为这种方法对本病有一定诊断价值,尤其在基层医院没有B超和血、尿β-hCG检查设备的情况下,更应提倡和普及后穹窿穿刺,以便及早发现腹腔出血,提高慢性异位妊娠的诊断率。

(责任编辑:骨科)